ご注文日     月    日

 フリガナ  
 お名前  
 ご住所  〒
 TEL  
 FAX  
 メールアドレス  


   商品番号  商品名  カラー  サイズ 数量 
 ①          
 ②          
 ③          
 ④          
 ⑤          
 ⑥          
 ⑦          
備考欄
 

             折り返し弊社よりご注文商品の納品日をFAXにて返信いたします


                  お支払い方法(チェックを入れてください)

             郵便振込       代金引換払い       銀行振込


              FAX  043-236-0344